Diabetes 1

Diabetes mellitus type 1Indledningsvis har vi valgt at fokusere på sygdommen diabetes type 1, med en anatomisk vinkel. Indlægget henvender sig til fagpersoner som allerede har en viden omkring sygdommen.

Diabetes type 1 udgør ca. 10% af det samlede antal diabetikere i Danmark. Sygdommen er den mest almindelige endokrine sygdom i Danmark og den er forbundet, med enorme store omkostninger for såvel patienter som for samfundet. Det er en velfærdssygdom i eksponentiel vækst – nationalt som internationalt. Det kostede sygehusene ca. 7 mia. kr. i 2008 at behandle diabetikere^. Diabetes koster det danske samfund omkring 86 mio. kr. om dagen. (11)
Diagnosen diabetes stilles på baggrund af en blodprøve, der bliver taget, mens patienten er fastende. Herefter bliver der målt blodets indhold af sukker.

Blodsukker på 7,0 mmol/l eller derover: Ligger dit blodsukker  på 7,0 mmol/l eller derover, kan diagnosen diabetes stilles.

Blodsukker på 6,0 mmol/l eller derunder:
Ligger blodsukkeret på 6,0 mmol/l eller derunder, kan diabetes udelukkes.

Blodsukker mellem 6,0 og 7,0 mmol/l:Ligger blodsukkeret mellem 6,0 og 7,0 mmol/l, kan diabetes ikke umiddelbart be- eller afkræftes. Der laves derfor en sukkerbelastningstest. (12)

Diabetes kan nedsætte livslængden men også livskvaliteten. Dette skyldes især en øget forekomst af alvorlige komplikationer, der rammer nyrer, hjerte, blodkarrene i hjernen, nervesystemet, ben og øjne - læs indlægget om senkomplikationer (8).

Diabetes type 1 kendetegnes ved absolut insulinmangel pga. destruktion af de insulinproducerende Beta-celler i de langerhanske øer i pancreas.

Sygdommen udvikles som følge af et samspil mellem miljøforhold og genetiske faktorer. Selve ødelæggelsen af betacellerne skyldes formentligt en autoimmun proces. Dette bekræftes af, at nogle af de involverede gener har vigtige funktioner i immunforsvaret.

Det er en formodning, at de involverede miljøfaktorer allerede indvirker under fostertilværelsen eller i den allertidligste barndom. En faktor som til stadighed nævnes i den forbindelse, er forskellige former for virus.

Sygdommen udvikles efter alt at dømme over en lang årrække. Dog ses der i månederne eller dagene før diagnosetidspunktet som regel symptomer på hyperglykæmi. Diabetes type 1 udvikles i takt med, at insulinkoncentrationen falder og ved diagnosetidspunktet vil antallet af betaceller ofte være faldet til under 10% af det normale. Efter diagnosetidspunktet vil der ofte forekomme en remissionsperiode, den såkaldte honeymoon-fase, hvor betacellerne stadig producerer insulin. Når honeymoon-fasen er ovre, vil alle betacellerne være destrueret, og den eneste måde diabetikeren kan få insulin på, er ved at få det tilført det kunstigt ved hjælp af injektioner (9).

Symptomer:
De mest almindelige symptomer ved Diabetes type 1 skyldes hyperglykæmi som ofte er svage og uspecifikke. Symptomerne omfatter øget tørst – og sultfølelse, øget diurese og vægttab. Der kan yderligere være forringet almentilstand, træthed og nedsat vækst hos børn. Glukoseudskillelsen i urinen bevirker, at diuresen øges på grund af glukosens osmotiske virkning. Denne proces benævnes polyuri. Diabetes er i øvrigt et græsk ord, der blev anvendt for at beskrive den store diurese (10)
Ved diagnosetidspunktet er type 1- diabetikeren som regel normal – eller undervægtig. Til tider ses det, at sygdommen debuterer i forbindelse med anden sygdom eller i forbindelse med psykiske belastninger. Forklaringen er formentligt, at koncentrationen af kroppens stresshormoner adrenalin og kortisol vil stige i disse tilfælde, og dette bevirker at blodglukosen stiger. Hvis der samtidigt er en lav koncentration af insulin, vil der hurtigt udvikles hyperglykæmi og type 1 diabetes bliver en kendsgerning.

Ovenstående symptomer er årsagen til forandringer i kulhydratstofskiftet, fedt – og proteinstofskiftet. Forandringerne afstedkommer både den manglende insulin men også et forhøjet niveau af de hormoner, der normalt øger koncentrationen af blodglukose, bl.a. kortisol og glukagon.

Insulin vil under normale omstændigheder sørge for transporten af glukose ind i kroppens celler, her er der tale om især hepar og muskelcellerne. Når et menneske mangler insulin, befinder glukosen sig i stedet i blodet og har svært ved at trænge ind i cellerne. Dette er også gældende for de hormonproducerende celler. Disse celler vil derfor opfatte det, som om at der mangler glukose i blodet, hvilket bevirker at cellerne vil begynde at udskille glukagon og kortisol. Tilsammen udgør dette en uheldig proces, da kortisol og glukagon forstærker hyperglykæmien og de øvrige forandringer af stofskiftet (9).


Hypo – og hyperglykæmi
Hypoglykæmi er en tilstand, hvor diabetikeren får for lavt blodglukose. Denne tilstand opstår hos diabetikere der er i insulinbehandling, men kan også forekomme ved tabletbehandling (9).

Hypoglykæmi ses især, hvis diabetikeren springer et måltid over, ved for stor dosis af insulin, ved øget aktivitet eller efter indtagelse af alkohol (8). Indtagelse af alkohol kan bidrage til udvikling af hypoglykæmi, da alkohol hæmmer hepars omdannelse af aminosyre til glukose. Det er derfor ekstrem vigtigt, at når diabetikeren indtager kulhydrater når vedkommende også indtager alkohol (9


Symptomer på hypoglykæmi indtræder, når blodglukosen er faldet til 2,0-2,8 mmol/l. Hvis blodglukoseværdien er under 1-1,5 mml/l indtræder bevidstløsheden.

Symptomerne skyldes dels en øget frigivelse af stresshormoner fra binyremarven og dels mangel på glukose i hjernen. De fleste diabetikere kan mærke, når blodglukosen falder og er i stand til at reagere på dette ved indtag af kulhydrater. Andre mærker intet før de falder bevidstløse om med kramper. Ved hypoglykæmi vil diabetikeren hyppigst vågne i løbet af sekunder eller få minutter efter glukoseindgift. Er dette ikke tilstrækkeligt, gives der glukagon intramuskulært eller subkutant. Glukagon virker modsat insulin og vil sørge for at hæve blodglukosen ved at tømme hepars glykogendepoter. Glukagon kan også anvendes af familie og venner, da dette kan gives intramuskulært injektion (8).

Hyperglykæmi er en tilstand, hvor koncentrationen af blodglukose er forhøjet. Dette er et tydeligt tegn på, at diabetikeren ikke er velreguleret. Hyperglykæmi kan være kortvarige svingninger, hvis diabetikeren har udført aktiviteter som er anderledes end vanligt, fx mindre motion eller anderledes kostindtag. I disse situationer vil diabetikeren oftest selv være i stand til at korrigere sin behandling. Bliver diabetikeren derimod syg med en infektion vil der nemt kunne opstå situationer, hvis vedkommende kan have brug for hjælp. En infektion vil få blodglukoseværdierne til at stige og risikoen for en ketoacidose indtræder (8).

Ketoacidose
Hvis man som diabetiker med type 1 ikke bliver behandlet, vil vedkommende på sigt udvikle en ketoacidose. Dette er en livstruende tilstand, som kendetegnes ved lav pH-værdi i blodet og en øget koncentration af ketonstoffer (9)

Diabetisk ketoacidose er et eksempel på, hvordan reguleringen af pH fungerer. Ved ketoacidose vil syren ophobes, hvilket medfører at blodets pH falder. I hjernen vil kemoreceptorerne reagere på dette ved at øge respirationsfrekvensen, for på den måde at udskille mere kuldioxid med udåndingsluften. Klinisk vil dette vise sig ved en dyb og hurtig vejrtrækning. (8). Foruden en øget respirationsfrekvens er tegnene på ketoacidose acetonelugt, ventrikelretension, hypotension, takykardi og bevidsthedssvækkelse. Ventrikelretension betyder, at mavesækkens funktion er begrænset, hvilket viser sig ved kvalme, smerter i abdomen og opkast. En forhøjet blodglukose medfører dehydrering pga. store diureser. Den lave vandmængde i kroppen medfører lavt blodvolumen, som medfører hypotension. Når blodtrykket falder, vil hjertet forsøge at kompensere ved at øge hjertefrekvensen, såkaldt takykardi (9).

Insulin og injektion
Når man har diabetes type 1 er kroppen stoppet med at producere insulin. Når kroppen ikke længere producerer insulin vil den ikke være i stand til at føre energien fra maden ind i cellerne. Kroppen får derfor ingen brændstof og sulter.

Når celler ikke får brændstof vil hepar reagere ved at frigive noget af det lagrede fedt som kroppen kan bruge i stedet. Det er i den proces at ketonstofferne dannes og det er disse stoffer som kan gøre diabetikeren meget syg. Det er derfor livsvigtigt at få tilført insulin når man har diabetes type 1. (13)

Insulin er opbygget af aminosyrer. Det kan ikke indtages oralt, da det ville blive nedbrudt i fordøjelseskanalen (9). Insulin er det eneste hormon der sænker blodglukosen. Hormonet sørger for, at der kan transporteres glukose ind i kroppens celler, især muskel, fedt – og leverceller. I muskle – og leverceller kan glukose forbrændes til energi eller deponeres som glykogen.

Insulinen findes altid i blodet. Her skal de insulinafhængelige celler altid danne energi og altid bruge glukose. Ved måltider stiger blodglukosen og derved dannelsen af insulin. Derved kan den øgede mængede glukose som befinder sig i blodet blive transporteret til depoterne og derved undgå at spildes gennem urinen. Insulin dannes i beta-cellerne i pancreas (10).   

I dag findes der flere mulige insulinpræparater. Målet med disse er, at behandlingen fungere godt og at diabetikeren opnår en optimal diabetesregulation. En god diabetesregulation betyder, at blodglukosen skal ligge stabilt, og at der ikke må være for store udsving af hypo – og hyperglykæmi. Alt sammen noget diabetikeren og den fagprofessionelle sundhedsperson udarbejder i fællesskab. (6)

Insulin injiceres subkutant forskellige steder på kroppen, dog primært på lårene og abdomen. Man udvælger injektionssted alt efter hvilken insulin der skal injiceres. Længerevirkende insulin injiceres på lårene, hvor absorptionen er langsommere. Den hurtigvirkende insulin injiceres omkring navlen, hvor absorptionen er tilsvarende hurtigere.

Bivirkningerne ved insulininjektionerne er bl.a. udvikling af vævsreaktioner på injektionsstedet. Fænomenet kaldes lipohypertrofi og er en ophobning af fedtceller. Disse vævforandringer ændrer insulins absorption til blodbanen, hvilket kan medføre svingende blodglukoser. Det er anbefalingsværdigt at ændre injektionssted systematisk fra gang til gang (9)

Diabetes type 1 er den mest almindelige endokrine sygdom, og er en stor belastning for samfundets økonomi. Det er derfor vigtigt for det enkelte menneske, at passe sin diabetes tilstrækkeligt ved at stræbe efter at få så stabilt et blodglukose som muligt.